各科室:

　　2014年我院“三甲”復(fù)評(píng)工作進(jìn)入到攻堅(jiān)階段，將接受省上專家組的復(fù)評(píng)檢查。按照醫(yī)院黨委、院部《關(guān)于認(rèn)真做好三級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)工作的決定》，使復(fù)評(píng)工作有領(lǐng)導(dǎo)、有組織、有計(jì)劃地順利推進(jìn)，現(xiàn)將“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)工作安排如下。

　　一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。

　　醫(yī)院成立“三甲”復(fù)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及督導(dǎo)組，全面統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、檢查復(fù)評(píng)工作。

　　“三甲”復(fù)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)詳見(jiàn)附件一

　　領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)“三甲”復(fù)評(píng)工作有組織、有計(jì)劃實(shí)施；研究部署和決策復(fù)評(píng)工作的重大事項(xiàng)。溝通協(xié)調(diào)各督導(dǎo)組之間的分工與合作，確�！叭�甲”復(fù)評(píng)工作的順利推進(jìn)。

　　督導(dǎo)組職責(zé)：掌握本組各科室“三甲”復(fù)評(píng)工作動(dòng)態(tài)，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、督促、檢查、考核復(fù)評(píng)工作，向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本組復(fù)評(píng)工作進(jìn)展。負(fù)責(zé)本組復(fù)評(píng)自查小結(jié)和復(fù)評(píng)評(píng)估報(bào)告，按要求及時(shí)報(bào)“三甲”復(fù)評(píng)辦公室。

　　“三甲”復(fù)評(píng)辦公室工作職責(zé)：負(fù)責(zé)制定“三甲”復(fù)評(píng)工作實(shí)施方案。定期深入各職能部門和臨床科室督導(dǎo)檢查復(fù)評(píng)工作，隨時(shí)向“三甲”復(fù)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展及存在問(wèn)題，有計(jì)劃分階段地推進(jìn)“三甲”復(fù)評(píng)工作的按期完成。

　　二、學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，積極認(rèn)真抓落實(shí)。

　　衛(wèi)生計(jì)生委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與復(fù)查日常監(jiān)管考核暫行辦法（2013年版）》是“三甲”復(fù)評(píng)工作的綱領(lǐng)性文件。各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)，逐條落實(shí)，確保每一個(gè)條款按要求完成。

　　各科主任、護(hù)士長(zhǎng)要高度重視并發(fā)揮表率和督促作用。對(duì)涉及本部門、本科室的內(nèi)容,要組織學(xué)習(xí)、悉心研究，做到人人皆知，為復(fù)評(píng)工作做好充分準(zhǔn)備。

　　各科室在認(rèn)真學(xué)習(xí)《標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》及任務(wù)分解內(nèi)容進(jìn)行自查自評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題要運(yùn)用1-3種管理工具進(jìn)行原因分析和問(wèn)題梳理，按照PDCA循環(huán)模式開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)做好以下工作：

　�。ㄒ唬┩晟坪吐鋵�(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，切實(shí)做好質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。

　　按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步完善院、科醫(yī)療質(zhì)量管理體系。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作，履行科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全的督導(dǎo)檢查，加大質(zhì)控監(jiān)管力度。質(zhì)量與安全工作有記錄，工作有實(shí)效。

　　加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力。

　　（二）根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門、科室的實(shí)際情況修訂和完善《制度與職責(zé)》，理順各類技術(shù)操作規(guī)程和工作流程。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件。各類人員要熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

　　（三）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，對(duì)衛(wèi)生行政部門督查或自查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要及時(shí)整改。

　�。ㄋ模┌凑铡稑�(biāo)準(zhǔn)》要求，加強(qiáng)對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，開(kāi)展崗位練兵。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練。

　�。ㄎ澹�將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范臨床診療行為的重點(diǎn)內(nèi)容之一。建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。

　　（六）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，對(duì)技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效等情況進(jìn)行追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，防范各種技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員，實(shí)行由醫(yī)院專家委員會(huì)討論授權(quán)；定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)估。

　�。ㄆ撸┌凑铡稑�(biāo)準(zhǔn)》要求，組織全員培訓(xùn)，開(kāi)展崗位練兵。各職能部門要根據(jù)本部門涉及范圍的工作內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，分類開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。

　　（八）堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)醫(yī)患溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益。

　�。ň牛┍M快建立和完善符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，支持醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

　�。ㄊ�）各科室要做好“三甲”各類資料的記錄、整理、歸檔工作，按照質(zhì)控科下發(fā)的資料目錄準(zhǔn)備資料。凡是《標(biāo)準(zhǔn)》所要求各種資料必須齊備，資料要整潔規(guī)范，內(nèi)容要有連續(xù)性、完整性，特別要完善2011年以后的資料。

　　三、行政職能部門各負(fù)其責(zé)，多管齊下開(kāi)展復(fù)評(píng)工作

　　各職能部門是組織實(shí)施“三甲”復(fù)評(píng)工作的管理協(xié)調(diào)部門，應(yīng)對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃和實(shí)施方案，分解任務(wù)責(zé)任到人。各部門工作要重心下沉，要將本部門工作延伸到臨床醫(yī)技科室，幫助指導(dǎo)、檢查考核臨床醫(yī)技科室的復(fù)評(píng)工作，確保不留死角。各部門要定期考核評(píng)估臨床醫(yī)技科室的復(fù)評(píng)工作，對(duì)臨床一線復(fù)評(píng)工作的完成情況負(fù)有督查責(zé)任。

　　各職能部門要按“三甲”復(fù)評(píng)工作計(jì)劃向督導(dǎo)組和質(zhì)控科書(shū)面匯報(bào)工作情況，提出解決問(wèn)題的措施和建議。加強(qiáng)各部門科室之間的溝通與協(xié)調(diào)，解決問(wèn)題要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。需要多部門配合的由牽頭部門組織協(xié)調(diào)解決，需要由醫(yī)院層面解決的，報(bào)“三甲”工作領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定。

　　四、加強(qiáng)復(fù)評(píng)工作考核，加大獎(jiǎng)懲力度。

　　每月各職能部門要對(duì)本部門涉及范圍的工作進(jìn)行督查考核，對(duì)在復(fù)評(píng)工作中涌現(xiàn)出來(lái)的先進(jìn)集體和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作拖沓影響復(fù)評(píng)的科室和個(gè)人給予批評(píng)教育、誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、降職降級(jí)、延遲晉升晉級(jí)、免職停職等處罰。通過(guò)此次復(fù)評(píng)，逐步將“三甲”指標(biāo)體系納入醫(yī)院績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理。

　　“三甲”復(fù)評(píng)督導(dǎo)檢查考核辦法 詳見(jiàn)附件二

　　五、“三甲”復(fù)評(píng)時(shí)間安排

　　（一）宣傳、動(dòng)員、學(xué)習(xí)階段（2014年5月6日-2014年5月31日）

　　1、2014年5月6日，召開(kāi)全院“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)誓師大會(huì)，院長(zhǎng)做復(fù)評(píng)動(dòng)員報(bào)告，科主任簽訂“三甲”復(fù)評(píng)責(zé)任書(shū)等。

　　2、采用宣傳標(biāo)語(yǔ)、板報(bào)、橫幅及醫(yī)院網(wǎng)站等方式加大對(duì)“三甲”復(fù)評(píng)工作的宣傳力度，營(yíng)造全員重視、積極參與的迎評(píng)氛圍，提高全院職工對(duì)復(fù)評(píng)工作重要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，在全院掀起“三甲”復(fù)評(píng)的高潮。

　　3、各職能部門和臨床科室組織學(xué)習(xí)《標(biāo)準(zhǔn)》，按照質(zhì)控科根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》分解的任務(wù)內(nèi)容逐條熟悉充分理解，對(duì)不能理解或有疑問(wèn)的問(wèn)題于隨時(shí)以書(shū)面形式匯總報(bào)質(zhì)控科集體解讀，必要時(shí)外請(qǐng)專家來(lái)院指導(dǎo)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施整改階段（2014年6月1日—2014年10月31日）

　　1、自查自評(píng)階段：（6月1日—6月30日）

　　各職能部門和臨床科室對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》,開(kāi)展第一次的自查自評(píng)，查漏補(bǔ)缺完善資料。于6月15日前將第一次自查自評(píng)報(bào)告以電子文檔或書(shū)面形式報(bào)督導(dǎo)組，各督導(dǎo)組匯總后于6月25日前報(bào)送質(zhì)控科。

　　2、整改階段：（7月1日—9月30日）

　　質(zhì)控科將自評(píng)材料進(jìn)行匯總、梳理，對(duì)全院整體工作進(jìn)行初評(píng)。針對(duì)初評(píng)結(jié)果，制定整改措施。對(duì)需要醫(yī)院解決的問(wèn)題，梳理成清單，提出解決問(wèn)題的建議和意見(jiàn)報(bào)復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，決策。

　　各職能部門對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》和整改意見(jiàn)，幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)技科室落實(shí)整改，完善資料，按照PDCA循環(huán)進(jìn)行督查。對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與科室共同分析原因，制定整改措施，限期整改并追蹤整改效果。

　　9月15日前進(jìn)行第二次自查評(píng)估，于9月15日前將第二次自查自評(píng)報(bào)告以電子和書(shū)面形式報(bào)督導(dǎo)組，各督導(dǎo)組匯總后于9月25日前報(bào)送質(zhì)控科。

　　3、鞏固提高階段：（10月1日—10月31日）

　　各督導(dǎo)組和質(zhì)控科對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全院職能部門和臨床醫(yī)技科室應(yīng)用追蹤檢查法進(jìn)行督查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并督促落實(shí)，追蹤整改效果。

　　各督導(dǎo)組每周五前將督導(dǎo)情況以電子文檔或書(shū)面形式報(bào)質(zhì)控科。質(zhì)控科分析匯總各督導(dǎo)組報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題提出建議和意見(jiàn)報(bào)復(fù)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，形成下一周工作重點(diǎn)，由質(zhì)控科組織落實(shí)，并將督查結(jié)果反饋全院。

　�。ㄈ�）持續(xù)改進(jìn)迎檢階段：（2014年11月1日起）

　　11月中旬，各督導(dǎo)組和質(zhì)控科對(duì)照《標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)全院整體復(fù)評(píng)工作進(jìn)行再評(píng)估，鞏固成果并做好迎接專家檢查的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

　�。ㄋ模┚唧w迎檢時(shí)間以上級(jí)衛(wèi)生主管部門通知為準(zhǔn)

　　附件一：關(guān)于成立“三甲”復(fù)評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及組織機(jī)構(gòu)的通知

　　附件二：“三甲”復(fù)評(píng)督導(dǎo)檢查考核辦法