鼠疫（Pestis）是由鼠疫桿菌引起的自然疫源性烈性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。
本病遠(yuǎn)在2000年前即有記載。世界上曾發(fā)生三次大流行，第一次發(fā)生在公元6世紀(jì)，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀(jì)，波及歐、亞、非；第三次是18世紀(jì)，傳播32個(gè)國(guó)家。14世紀(jì)大流行時(shí)波及我國(guó)。1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當(dāng)時(shí)“鼠死不幾日，人死如圻堵”。充分說(shuō)明那時(shí)在我國(guó)流行十分猖獗。解放后，我國(guó)國(guó)內(nèi)人間鼠疫已基本消滅，但自然疫源地依然存在。
鼠疫是由鼠疫桿菌引起的疾病。嚙齒類(lèi)動(dòng)物（特別是野鼠和家鼠）和它們的蚤類(lèi)攜帶該病菌，并傳播給人或其他動(dòng)物。最常見(jiàn)的是淋巴腺鼠疫，淋巴結(jié)受染。當(dāng)感染侵襲肺部，稱(chēng)肺鼠疫。
[病原學(xué)]
鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬。為革蘭染色陰性短小桿菌，長(zhǎng)約1～1.5μm寬約0.5～0.7μm，兩端染色較深。無(wú)鞭毛，不能活動(dòng)，不形成芽胞。在動(dòng)物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜�？稍谧兺ㄅ囵B(yǎng)基上生長(zhǎng)。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。
本菌的抗原成份：①莢膜FI（fraction I）抗原，分為兩種，一種是多糖蛋白質(zhì)（F--I），另一種為蛋白質(zhì)（F--IB）。抗原性較強(qiáng)，特異性較高，有白細(xì)胞吞噬作用，可用凝集、補(bǔ)體結(jié)合或間接血凝檢測(cè)；②毒力V/W抗原，在細(xì)胞表面，V抗原是蛋白質(zhì)，可使機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，W抗原為脂蛋白，不能使機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)力。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜，抑制吞噬作用，并有在細(xì)胞內(nèi)保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的能力，故與細(xì)菌的侵襲力有關(guān)。
鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質(zhì)），對(duì)小鼠和大鼠有很強(qiáng)毒性，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強(qiáng)，能引起發(fā)熱、Dic、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克、局部及全身施瓦茨曼(Shwartzman)反應(yīng)。
鼠疫桿菌在低溫及有機(jī)體生存時(shí)間較長(zhǎng)，在膿痰中存活10～20天，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個(gè)月以上；對(duì)光、熱、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時(shí)即死，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘、5%石炭酸、5%來(lái)蘇，0.1升汞、5～10%氯胺均可將病菌殺死。
[流行病學(xué)]
被攜帶病菌的跳蚤叮咬或處理感染動(dòng)物時(shí)被抓傷或咬傷都會(huì)感染鼠疫。吸入肺部受感染者或攜帶病菌的寵物呼出的液滴也會(huì)感染。
�。ㄒ唬﹤魅驹� 鼠疫為典型的自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在鼠間流行。鼠間鼠疫傳染源（儲(chǔ)存宿主）有野鼠、地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源。各型患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要。敗血性鼠疫早期的血有傳染性。腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時(shí)才起傳染源作用。
（二）傳播途徑 動(dòng)物和人間鼠疫的傳播主要以鼠蚤為媒介。當(dāng)鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，細(xì)菌在蚤胃大量繁殖，形成菌栓堵塞前胃，當(dāng)蚤再吸入血時(shí)，病菌隨吸進(jìn)之血反吐，注入動(dòng)物或人體內(nèi)。蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進(jìn)入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式。
少數(shù)可因直播接觸病人的痰液、膿液或病獸的皮、血、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。
肺鼠疫患者可借飛沫傳播，造成人間肺鼠疫大流行。
�。ㄈ┤巳阂赘行� 人群對(duì)鼠疫普遍易感，無(wú)性別年齡差別。病后可獲持久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力。
（四）流行特征
1．鼠疫自然疫源性 世界各地存在許多自然疫源地，野鼠鼠疫長(zhǎng)期持續(xù)存在。人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。偶因狩獵（捕捉旱獺）、考查、施工、軍事活動(dòng)進(jìn)入疫區(qū)而被感染。
2．流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。
3．季節(jié)性 與鼠類(lèi)活動(dòng)和鼠蚤繁殖情況有關(guān)。人間鼠疫多在6～9月。肺鼠疫多在10月以后流行。
4．隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無(wú)癥狀的咽部攜帶者。
[發(fā)病原理與病理變化]
鼠疫桿菌侵入皮膚后，靠莢膜、V/W抗原吞噬細(xì)胞吞噬，先有局部繁殖，隨后又靠透明質(zhì)酸及溶纖維素等作用，迅速經(jīng)有淋巴管至局部淋巴結(jié)繁殖，引起原發(fā)性淋巴結(jié)炎（腺鼠疫）。淋巴結(jié)里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、敗血癥和嚴(yán)重中毒癥狀。脾、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可受累。病菌播及肺部，發(fā)生繼發(fā)性肺鼠疫。病菌如直接經(jīng)呼吸道吸入，則病菌先在局部淋巴組織繁殖。繼而播及肺部，引起原發(fā)性肺鼠疫。
在原發(fā)性肺鼠疫基礎(chǔ)上，病菌侵入血流，又形成敗血癥，稱(chēng)繼發(fā)性敗血型鼠疫。少數(shù)感染極嚴(yán)重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，稱(chēng)原發(fā)性敗血型鼠疫，病死率極高。
鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周?chē)M織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色；脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點(diǎn)，漿膜腔發(fā)生血性積液；心、肝、腎可見(jiàn)出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細(xì)菌栓塞引起的壞死性結(jié)節(jié)。
[臨床表現(xiàn)]
被帶菌跳蚤叮咬1－7天后出現(xiàn)癥狀。
淋巴腺鼠疫的最初癥狀包括淋巴結(jié)疼痛、腫大、發(fā)燒。這時(shí)最靠近叮咬處的淋巴結(jié)疼痛,可有寒戰(zhàn)、肌痛、虛弱、疲勞、嘔吐、頭痛。如果肺部受染，發(fā)生極嚴(yán)重的肺炎，甚至致死。肺鼠疫的典型癥狀是發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、咳嗽、胸痛、唾液含血。
潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數(shù)小時(shí)；曾預(yù)防接種者，可長(zhǎng)至12天。
臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。
�。ㄒ唬┫偈笠� 占85～90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征。因下肢被蚤咬機(jī)會(huì)較多，故腹股溝淋巴結(jié)炎最多見(jiàn)，約占70%；其次為腋下，頸及頜下。也可幾個(gè)部位淋巴結(jié)同時(shí)受累。局部淋巴結(jié)起病即腫痛，病后第2～3天癥狀迅速加劇，紅、腫、熱、痛并與周?chē)M織粘連成塊，劇烈觸痛，病人處于強(qiáng)迫體位。4～5日后淋巴結(jié)化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展成敗血癥、嚴(yán)重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死；用抗生素治療后，病死率可降至5～10%。
（二）肺鼠疫 是最嚴(yán)重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴(yán)重中毒癥狀外，在起病24～36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺；肺部可聞及少量散在濕羅音、可出現(xiàn)胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度極不一致。如搶救不及時(shí)，多于2-3日內(nèi)，因心力衰竭，出血而死亡。
�。ㄈ⿺⊙褪笠� 又稱(chēng)暴發(fā)型鼠疫。可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力強(qiáng)，所以發(fā)展極速。常突然高熱或體溫不升，神志不清，譫妄或昏迷。無(wú)淋巴結(jié)腫。皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、Dic和心力衰竭，多在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡，很少超過(guò)3天。病死率高達(dá)100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱(chēng)“黑死病”。
繼發(fā)性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來(lái)，癥狀輕重不一。
�。ㄋ模┹p型鼠疫 又稱(chēng)小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見(jiàn)化膿。血培養(yǎng)可陽(yáng)性。多見(jiàn)于流行初、末期或預(yù)防接種者。
�。ㄎ澹┢渌僖�(jiàn)類(lèi)型
1．皮膚鼠疫 病菌侵入局部皮膚出現(xiàn)痛疼性紅斑點(diǎn)，數(shù)小時(shí)后發(fā)展成水泡，形成膿皰，表面復(fù)有黑色痂皮，周?chē)邪导t色浸潤(rùn)，基底為堅(jiān)硬潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見(jiàn)全身性膿皰，類(lèi)似天花，有天花樣鼠疫之稱(chēng)。
2．腦膜腦炎型 多繼發(fā)于腺型或其它型鼠疫。在出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀、體征時(shí)、腦脊液為膿性，涂片或培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。
3．眼型 病菌侵入眼結(jié)膜，致化膿性結(jié)膜炎。
4．腸炎型 除全身中毒癥狀外，有腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。
5．咽喉型 為隱性感染。無(wú)癥狀，但從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見(jiàn)于預(yù)防接種者。
[診斷]
對(duì)第一例病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)與確診，對(duì)本病的控制與預(yù)防極為重要。
�。ㄒ唬┝餍胁W(xué)資料 當(dāng)?shù)卦惺箝g鼠疫流行或有赴疫區(qū)史；有接觸可疑動(dòng)物或類(lèi)似患者。
�。ǘ┡R床資料 根據(jù)各型臨床特點(diǎn)。
�。ㄈ⿲�(shí)驗(yàn)室診斷 是確定本病最重要依據(jù)。對(duì)一切可疑病人均需作細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)疑似鼠疫尸體，應(yīng)爭(zhēng)取病解或穿刺取材進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。血清學(xué)應(yīng)以雙份血清升高4倍以上作為診斷依據(jù)。
1．常規(guī)檢查
�。�1）血象 白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20～30×109/L以上。初為淋巴細(xì)胞增高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板減少。
�。�2）尿 尿量減少，有蛋白尿及血尿。
�。�3）大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽(yáng)性。
2．細(xì)菌學(xué)檢查 采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進(jìn)行檢查。
（1）涂片檢查 用上述材料作涂片或印片，革蘭氏染色，可找到G－兩端濃染的短桿菌。約50～80%陽(yáng)性。
�。�2）細(xì)菌培養(yǎng) 檢材接種于普通瓊脂或肉湯培養(yǎng)基。血培養(yǎng)在腺鼠疫早期陽(yáng)性率為70%，晚期可達(dá)90%左右。敗血癥時(shí)可達(dá)100%陽(yáng)性。
�。�3）動(dòng)物接種 將標(biāo)本制成生理鹽水乳劑，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔內(nèi)，動(dòng)物于24～72小時(shí)死亡，取其內(nèi)臟作細(xì)菌檢查。
�。�4）噬菌體裂解試驗(yàn) 用鼠疫噬菌體加入已檢出的可疑細(xì)菌中，可看到裂體及溶菌現(xiàn)象。
3．血清學(xué)檢查
（1）間接血凝 用F1抗原檢測(cè)患者或動(dòng)物血清中F1抗體。F1抗體持續(xù)1～4年，故常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。
�。�2）熒光抗體染色檢查 用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測(cè)可疑標(biāo)本。特異性、靈敏性較高。
�。�3）其它 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，放射免疫沉淀試驗(yàn)可測(cè)定F1抗體，靈敏性高，適合天大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。
[鑒別診斷]
（一）腺鼠疫 應(yīng)與下列疾病鑒別。
1．急性淋巴結(jié)炎 此病有明顯的外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。
2．絲蟲(chóng)病的淋巴結(jié)腫 本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，晚上血片檢查可找到微絲蚴。
3．兔熱病 由免熱病菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動(dòng)，皮色正常，無(wú)痛，無(wú)被迫體姿，預(yù)后較好。
�。ǘ⿺⊙褪笠� 需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應(yīng)及時(shí)檢測(cè)相應(yīng)疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征鑒別。
�。ㄈ┓问笠� 須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰的病原學(xué)檢查鑒別。
�。ㄋ模┢つw鼠疫 應(yīng)與皮膚炭疽相鑒別。
[治療]
就醫(yī)，并給予抗菌素治療。及早診斷與治療至關(guān)重要，如未治療，有一半淋巴腺鼠疫患者將致死。及時(shí)治療可將死亡率降到5％以下。肺鼠疫患者在治療的頭三天應(yīng)嚴(yán)密隔離。
凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴(yán)密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養(yǎng)（每3日1次）3次陰性，肺鼠疫6次陰性。
�。ㄒ唬┮话阒委熂白o(hù)理
1．嚴(yán)格的隔離消毒 患者應(yīng)嚴(yán)格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無(wú)鼠無(wú)蚤。入院時(shí)對(duì)病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，病人排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來(lái)蘇液徹底消毒。工作人員在護(hù)理和診治病人時(shí)應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護(hù)服，戴棉花沙布口罩，穿第筒膠鞋，戴薄膠手套及防護(hù)眼鏡。
2．飲食與補(bǔ)液 急性期應(yīng)給患者流質(zhì)飲食，并供應(yīng)充分液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。
3．護(hù)理 嚴(yán)格遵守隔離制度，做好護(hù)理工作，消除病人顧慮，達(dá)到安靜休息目的。
�。ǘ┎≡委� 治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物。
1．鏈霉素 為治療各型鼠疫特效藥。成人首劑量1g，以后每次0.5g，每4小時(shí)1次，肌注，1～2天后改為每6小時(shí)1次。小兒20～40mg/kg/日，新生兒10～20mg/kg/日，分2～4次肌注。對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)加大劑量，最初二日，每日4g，繼以每日2g，分4次肌注。鏈霉素可與磺胺類(lèi)或四環(huán)素等聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。療程一般7～10天，甚者用至15天。
2．慶大霉素 每日24～32萬(wàn)μ，分次稀釋后靜脈滴入，持續(xù)7～10天。
3．四環(huán)素 對(duì)鏈霉素耐藥時(shí)可使用。輕癥者初二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g；嚴(yán)重者宜靜脈滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。療程7～10天。
4．氯霉素 每日3～4g，分次靜脈滴入或口服，退熱后減半，療程5～6天。對(duì)小兒及孕婦慎用。
5．磺胺嘧啶 首劑5g，4小時(shí)后2g，以后每4小時(shí)1g，與等量碳酸氫鈉同服，用至體溫正常3日為止。不能口服者，可靜脈注射�；前分粚�(duì)腺鼠疫有效，嚴(yán)重病例不宜單獨(dú)使用。
�。ㄈ⿲�(duì)癥治療 煩躁不安或疼痛者用鎮(zhèn)靜止痛劑。注意保護(hù)心肺功能，有心衰或休克者，及時(shí)強(qiáng)心和抗休克治療；有Dic者采用肝素抗凝療法；中毒癥狀嚴(yán)重者可適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)腺鼠疫淋巴結(jié)腫，可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿切勿切開(kāi)，以免引起全身播散。結(jié)膜炎可用0.25%氯霉素滴眼，一日數(shù)次。
[預(yù)防]
（一）嚴(yán)格控制傳染源
1．管理患者 發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，應(yīng)立即按緊急疫情上報(bào)，同時(shí)將患者嚴(yán)密隔離，禁止探視及病人互相往來(lái)。病人排泄物應(yīng)徹底消毒，病人死亡應(yīng)火葬或深埋。接觸者應(yīng)檢疫9天，對(duì)曾接受預(yù)防接種者，檢疫期應(yīng)延至12天。
2．消滅動(dòng)物傳染源 對(duì)自然疫源地進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)，控制鼠間鼠疫。廣泛開(kāi)展滅鼠愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源，也應(yīng)大力捕殺。
3．切斷傳播途徑
1．滅蚤 滅蚤必須徹底，對(duì)貓、狗，家畜等也要噴藥。
2．加強(qiáng)交通及國(guó)鏡檢疫 對(duì)來(lái)自疫源地的外國(guó)船只、車(chē)輛、飛機(jī)等均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的國(guó)境衛(wèi)生檢疫，實(shí)施滅鼠、滅蚤消毒，對(duì)乘客進(jìn)行隔離留檢。
（三）保護(hù)易感者
1．預(yù)防接種 自鼠間開(kāi)始流行時(shí)，對(duì)疫區(qū)及其周?chē)木用�、進(jìn)入疫區(qū)的工作人員，均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。常用為EV無(wú)毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3-4cm。2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必要時(shí)6個(gè)月后再接種一次。我國(guó)新研制的06173菌苗免疫動(dòng)物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍。
2．個(gè)人防護(hù) 進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，必須接種菌苗，兩周后方能進(jìn)入疫區(qū)。工作時(shí)必須著防護(hù)服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣。接觸患者后可服下列一種藥物預(yù)防，四環(huán)素每日2g，分4次服；磺胺嘧啶每日2g，分4次服；或鏈霉素每日1g，分1～2次肌注，連續(xù)6天。
避免去鼠類(lèi)滋生地。如去鼠疫流行地區(qū)，采取對(duì)嚙齒類(lèi)動(dòng)物和跳蚤的防護(hù)措施。
避免接觸在路邊或林中發(fā)現(xiàn)的有病或死去的動(dòng)物。當(dāng)大量嚙齒類(lèi)動(dòng)物死于鼠疫，蚤類(lèi)叮咬的危險(xiǎn)就很高。攜帶病菌饑餓的蚤類(lèi)必急于尋找新的宿主。在森林或野外有許多嚙齒類(lèi)動(dòng)物生活地方，要仔細(xì)照看兒童和寵物。