近年來，全球慢性腎臟病患者逐年增多，引起了世界各國衛(wèi)生組織的高度重視。2006年國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）聯(lián)合提議，將每年3月份的第二個(gè)星期四定為“世界腎臟日”。每年這一天，雅安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科都會走上街頭，風(fēng)雨無阻，向廣大市民開展腎臟病防治知識宣教，以喚起更多的人關(guān)注自己的腎臟。本期，我們邀請了市人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任薛痕作客《健康講堂》，請她談?wù)勅藗兤毡殛P(guān)心的慢性腎臟病的相關(guān)常識。
問題一：我國的慢性腎臟病患病率超過10%左右，這個(gè)數(shù)字相當(dāng)驚人。為什么我國慢性腎臟病患病率如此之高呢？
薛痕：2010年，雅安市人民醫(yī)院慢性腎臟病門診已經(jīng)超過了8000人次。慢性腎臟病發(fā)病率逐年上升主要有三方面原因：
首先，隨著社會物質(zhì)生活水平的提高，人們的生活方式較過去發(fā)生了一些不合理的變化。如進(jìn)食過多的碳水化合物、脂肪、食鹽等。由于生活節(jié)奏快工作壓力大，相當(dāng)部分人群精神緊張，睡眠不足，吸煙、酗酒，沒有足夠的時(shí)間參予戶外活動。加之環(huán)境污染加劇等因素，使得糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖等代謝性疾病發(fā)病率增加，繼發(fā)于上述疾病的慢性腎臟病發(fā)病率自然隨之升高。
其次，各種感染如肝炎、結(jié)核病、艾滋病等的原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病的發(fā)病率仍然較高。
此外，濫用藥物或不規(guī)范用藥，尤其是一些抗生素可造成腎損傷。腎臟是機(jī)體中藥物高積聚、高排泄的主要臟器之一，對藥物不良反應(yīng)具有高度的易感性。近年來各類藥物性腎損害也是腎臟病逐年增多的一個(gè)不可輕視的原因。
問題二：慢性腎臟病有什么危害呢？
薛痕：慢性腎臟病包括慢性腎炎、腎病綜合癥、腎功能衰竭、尿毒癥等。如不進(jìn)行及時(shí)合理有效的治療，最終結(jié)局是尿毒癥。尿毒癥嚴(yán)重威脅到患者生命安全，使患者喪失了正常的工作能力，每年的治療費(fèi)用平均在10萬元左右，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
問題三：很多人都說“沒有感覺腎臟不舒服，我的腎臟很健康啊�！彼麄冞@樣說對嗎？
薛痕：腎臟的代償功能極其強(qiáng)大，即使腎臟功能已經(jīng)損失50%以上，仍可能沒有任何癥狀，因此，慢性腎臟病被形象地稱為“沉默的殺手”。初期可以完全沒有癥狀或者是癥狀不明顯，容易被忽視。當(dāng)感到癥狀很明顯前來就醫(yī)時(shí)，一些病人已經(jīng)是慢性腎臟病的終末期，即尿毒癥。所以，不能因?yàn)闆]有癥狀，就盲目樂觀，認(rèn)為自己的腎臟沒有問題。
要判斷腎臟是否健康，定期到醫(yī)院體檢非常有必要。由醫(yī)生結(jié)合個(gè)人既往疾病史、臨床表現(xiàn)及必要的化驗(yàn)檢查等多方面情況來綜合判斷。但我們也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)體檢往往不做尿常規(guī)化驗(yàn)，容易把慢性腎臟病漏掉。因此，定期體檢建議增加尿常規(guī)化驗(yàn)。
問題四：是不是慢性腎臟病就沒有任何癥狀呢？
薛痕：雖說大多數(shù)慢性腎臟病患者早期可能完全沒有癥狀或者是癥狀較少，但是隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)不同程度的各種癥狀。
慢性腎臟病早期可表現(xiàn)為經(jīng)常疲勞、乏力，尿中大量泡沫、尿色異常，排尿疼痛或困難，夜間排尿次數(shù)增多等。如果發(fā)展到腎功能不全階段，癥狀更為明顯，會出現(xiàn)疲倦乏力、食欲減退、惡心嘔吐、腰痛、全身水腫、血壓升高、骨痛、皮膚瘙癢、肌肉震顫、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。出現(xiàn)上述癥狀，患者必須及時(shí)到腎病專科就診，千萬不能聽信偏方胡亂吃藥，俗話說“是藥三分毒”，否則將造成腎功受損加重而導(dǎo)致不可逆病變。
問題五：是不是得了慢性腎病就沒救了呢？
薛痕：這種想法是不正確的。只要早診斷，早治療，通過專科治療，慢性腎臟病當(dāng)中的腎病綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等，部分可以治愈。即使不能治愈的慢性病變，通過積極治療病情也可以得到有效控制。如果到了晚期只有通過透析、腎移植等方式治療了。我們醫(yī)院近年來通過開展血液透析濾過、組合型人工腎等新技術(shù)，患者透析質(zhì)量有了明顯提高，部分透析患者還重新回到了工作崗位。
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血液透析，這是人們已經(jīng)熟悉的一種腎內(nèi)科治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，市人民醫(yī)院腎內(nèi)科不斷更新技術(shù)，開展新項(xiàng)目，造福廣大患者。其中，CRRT和腎穿就是如今市人民醫(yī)院腎內(nèi)科的2大特色治療和診斷方式。
CRRT案例：
飛石致內(nèi)傷 CRRT立奇功
2010年10月12日，這一天對于張強(qiáng)（化名）來說，是個(gè)畢生難忘的日子。突然遭遇的禍?zhǔn)�，將一個(gè)原本身強(qiáng)力壯的男子，瞬間拽到了“鬼門關(guān)”前。
這天，張強(qiáng)和同事們正在工地上干活，突然被山上落下的飛石擊中，腦袋頓時(shí)掛了彩。
“當(dāng)時(shí)還以為他只是小擦傷，只看到頭部有血跡，其他沒什么大恙�！迸笥褎⑾壬f。
哪里知道，就在1個(gè)小時(shí)后，張強(qiáng)感到不舒服，躺在了地上，還不住地說著胡話。
這下，朋友們才感到事態(tài)的嚴(yán)重性，連忙撥打了急救電話。
救護(hù)車一路飛馳，將他送到了市人民醫(yī)院。
剛一到醫(yī)院，急診科就為他進(jìn)行了初步檢查，此刻的張強(qiáng)已是失血性休克，處在昏迷之中，生死就在一線間。
醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，原來，在朋友眼中看上去“并無大礙”的張強(qiáng)，其實(shí)已經(jīng)受了嚴(yán)重的“內(nèi)傷”：左腎挫裂傷伴血腫，還有代謝性酸中毒、低鉀血癥、急性腎功能不全等。再進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查，結(jié)果更加不容樂觀，張強(qiáng)的病歷寫到“雙側(cè)的胸腔有大量的積液，左側(cè)腹膜后、盆腔壁軟組織腫脹、腹腔可見游離氣體，不排除空腔臟器穿孔。”
這樣的檢查結(jié)果并不樂觀，這意味著張強(qiáng)隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，而且由于體內(nèi)有大量的積液，首先就要將這些多余的液體排掉，才能維護(hù)身體水分的一個(gè)平衡值。
面對著病情可能隨時(shí)會惡化的張強(qiáng)，需要特別的監(jiān)護(hù)，于是，他被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室ICU。
在經(jīng)過抗休克治療、鎮(zhèn)靜并行氣管插管上呼吸機(jī)等搶救性的治療后，雖然張強(qiáng)一息尚存，但自打他入院的這2天來，沒有一滴尿液排出。
體內(nèi)多余的液體排不出，這個(gè)時(shí)候如果再輸入額外的液體，就如同氣球被吹脹到了極限，身體顯然是吃不消的。
但是，此刻的張強(qiáng)由于極度虛弱，必須要及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，而無法自行咀嚼食物的他，只能通過輸入營養(yǎng)液保證基本的營養(yǎng)供給。
內(nèi)部多余的液體排不出，外部的營養(yǎng)液進(jìn)不去，當(dāng)時(shí)的張強(qiáng)就如同武俠小說里受到嚴(yán)重內(nèi)傷的人物，已是命懸一線。
看到全身插滿各種管道的張強(qiáng)，張強(qiáng)的家屬已經(jīng)做好了心理準(zhǔn)備。
腹腔探查、腸切除吻合，醫(yī)護(hù)人員還是竭盡全力“保其一命”。盡管如此，讓醫(yī)護(hù)人員頭痛的問題仍然是：無尿。
家屬們得知這一結(jié)果后，默默地開始為張強(qiáng)準(zhǔn)備后事了。
但是，市人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員們并沒有放棄哪怕只有萬分之一的希望，醫(yī)院立即召開了各專業(yè)專家參加全院會診。
在會上，腎內(nèi)科主任薛痕提出了一個(gè)大膽的建議：用新購買的持續(xù)性血液凈化治療機(jī)在病床旁實(shí)施持續(xù)性血液凈化治療（CRRT）。
腎內(nèi)科立即成立了CRRT搶救小組，薛痕親手制定了CRRT治療方案，并親自為患者進(jìn)行了股靜脈置管，搶救小組隨即對張強(qiáng)進(jìn)行CRRT治療......
也許是上天看到了醫(yī)護(hù)人員們的不放棄，CRRT治療第６天，終于有尿液排出了！起初只有一點(diǎn)點(diǎn)，但這一點(diǎn)點(diǎn)卻傳遞著生的訊息。
第8天，張強(qiáng)的尿量達(dá)到了440ml。
第1３天，進(jìn)入了多尿期，張強(qiáng)的尿量持續(xù)維持在2000ml以上，并且復(fù)查腎功能血肌酐水平基本恢復(fù)正常，電解質(zhì)基本恢復(fù)正常。
更讓人意想不到奇跡接連發(fā)生：張強(qiáng)的神志恢復(fù)了正常，而且呼吸機(jī)也被卸下了。
“原本以為進(jìn)了ICU就不能活著出來了，誰想到他竟然還好端端地轉(zhuǎn)出了！”朋友劉先生說，這樣的結(jié)果他萬萬沒想到。
目前，張強(qiáng)在普通科室進(jìn)行進(jìn)一步的恢復(fù)治療中……
揭秘CRRT：
在張強(qiáng)的整個(gè)救命治療的階段中，起初讓醫(yī)護(hù)人員頭痛的就是無尿這樣的現(xiàn)象。而最后，憑著CVVH治療，張強(qiáng)度過了“無尿”的難關(guān)，在“鬼門關(guān)”前溜達(dá)了一圈又回來了。
那么，這種有著“起死回生”功效的CVVH治療究竟是什么呢？腎內(nèi)科主任薛痕為大家揭開了其中的奧秘：
所謂CVVH是指連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾，這是連續(xù)腎替代療法（CRRT）中的一種方式。
“通俗點(diǎn)說，CRRT是指采用24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。”薛痕說。
·優(yōu)勢突出——
采用CRRT治療，有幾大優(yōu)勢，一是血流動力學(xué)穩(wěn)定，二是容易根據(jù)需要控制液體量，三是可以進(jìn)行個(gè)體化的置換液補(bǔ)充，四是可以持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平，五是可以有效地消除組織水腫，六是免疫內(nèi)穩(wěn)定機(jī)制得到重建（使免疫失衡狀態(tài)得到重建），七是使患者內(nèi)環(huán)境重建，達(dá)到休養(yǎng)生息的功能。
看上去，CRRT和人們早已熟知的血液透析有些相似，兩者有什么區(qū)別嗎？
薛痕說，常規(guī)的血透是間歇性、快速的治療方法，而CRRT則是緩慢性、連續(xù)性的治療方法。
對于有炎癥的患者，就像張強(qiáng)這樣的患者，如果采用常規(guī)血透，是不能清除身體內(nèi)中、大分子炎癥介質(zhì)的，而這個(gè)缺陷恰恰CRRT能夠彌補(bǔ)。
·應(yīng)用廣泛——
在臨床應(yīng)用上，CRRT可以對急性腎功能衰竭（ARF）合并心血管功能衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者有奇效。這是因?yàn)镃RRT可以緩慢持續(xù)地清除液體，血流動力學(xué)穩(wěn)定，因此避免預(yù)防這種腎損害。
另外，對于急性腎衰伴腦水腫的患者，由于CRRT可以使血滲透壓緩慢下降而減少失衡綜合征的發(fā)生，特別適合該病治療。
另外一種是急性腎衰伴高分解代謝患者，由于患者在高分解代謝時(shí)需要營養(yǎng)支持，這就需要攝入較多的液體，一般的血透會受到限制。
而CRRT能保證持續(xù)清除多余的液體，為營養(yǎng)供給創(chuàng)造條件，也能很好地控制氮質(zhì)血癥。
不僅如此，CRRT還對急性腎衰伴急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者有神奇效果。薛痕解釋說：“ARDS時(shí)伴嚴(yán)重低氧血癥，間歇性血液透析有加重缺氧的危險(xiǎn)性。
CRRT治療的濾器膜生物相容性好，不易產(chǎn)生低氧血癥，有利于呼吸支持。 CRRT對ARDS時(shí)的炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS發(fā)展�！� 此外，針對尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經(jīng)病變、慢性充血性心力衰竭等疾病，CRRT在臨床應(yīng)用也取得了較好的療效。
如果您認(rèn)為CRRT只能在腎臟疾病上顯身手，那您就錯(cuò)了。CRRT的應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不僅在于腎臟疾病方面。來看看羅先生的經(jīng)歷：
案例：
2010年10月31日，51歲的羅先生因?yàn)榉磸?fù)心累、氣促，病情加重住進(jìn)了市人民醫(yī)院。
羅先生說，他的老毛病已經(jīng)有8年時(shí)間了，想不到現(xiàn)在病情加重了，他實(shí)在忍受不了才進(jìn)了醫(yī)院。
入院診斷后，發(fā)現(xiàn)羅先生是擴(kuò)張性心肌病，整個(gè)心臟已經(jīng)擴(kuò)大了很多，而且出現(xiàn)了全心衰，雙下肢浮腫而且不能平臥入睡，輕微的活動就感到心累、氣緊，每天只能坐在床上打盹。此外，他還有結(jié)石性膽囊炎。
和張強(qiáng)相似的是，在羅先生入院后，經(jīng)過使用藥物強(qiáng)心、利尿等治療后，仍然無尿，心功能無明顯改善。
藥物治療不能糾正心衰， 下一步該怎么辦呢？心內(nèi)科邀請了腎內(nèi)科主任薛痕會診，會診后腎內(nèi)科CRRT治療小組當(dāng)機(jī)立斷為患者行兩次CRRT治療，每次10小時(shí)。
就在CRRT治療后的第三天，羅先生的尿量達(dá)到了1600ml，隨后他的尿量達(dá)到2750ml，之后尿量持續(xù)維持在2500ml以上，電解質(zhì)基本正常。
揭秘：
“CRRT可清除炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)，已被廣泛應(yīng)用于許多非腎臟疾病的治療�！毖壅f。
首先就是全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身性感染疾病。
其次，針對急性呼吸窘迫綜合征、心肺體外循環(huán)、充血性心力衰竭、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后、嚴(yán)重的電解質(zhì)、酸堿失衡、擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征、藥物過量或中毒、高熱患者，都可以用CRRT進(jìn)行治療。
“僅在2月份，我們就為20多位中毒患者進(jìn)行了床旁CRRT治療，取得了明顯的療效�！毖壅f。
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腎穿——腎臟疾病判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”
案例：
沒有明確的診斷，醫(yī)生就無法找到最準(zhǔn)確的方法為患者進(jìn)行治療。這一點(diǎn)，毋庸置疑。但由于疾病的復(fù)雜性，醫(yī)生常常要經(jīng)過多種檢查方式才能最終確診。小張就遇到了這樣的問題：
19歲的小張因?yàn)殚g斷發(fā)熱一周，尿液很少，而且還有惡心嘔吐3天的癥狀來到醫(yī)院檢查。
當(dāng)時(shí)，他的體溫波動在37.5～39.5℃之間。他起初以為是感冒發(fā)燒，于是自己連續(xù)4天服了速效傷風(fēng)膠囊。誰知尿量逐漸地減少了，而且出現(xiàn)了惡心嘔吐，雙腳也出現(xiàn)了水腫。
入院后，醫(yī)生為小張進(jìn)行抗感染治療，但小張的體溫始終徘徊在37～38.5℃之間。而這個(gè)時(shí)候，他的尿量已不足100ml�；�(yàn)血肌酐明顯的升高，做B超檢查雙腎體積增大。
是急性腎衰竭嗎？被轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科后，醫(yī)護(hù)人員們根據(jù)小張的癥狀有了初步判斷。
這么年輕的小伙子就是腎衰竭？是什么原因?qū)е滦埌l(fā)生急性腎衰竭呢？在為其進(jìn)行急診透析3次后，為了明確小張的病因，醫(yī)生為其進(jìn)行了腎穿刺，活檢結(jié)果為急性過敏性間質(zhì)腎炎。結(jié)合小張起病之初的用藥史，醫(yī)生心里一下明白了，“罪魁禍?zhǔn)住本褪撬傩L(fēng)膠囊。
病根找準(zhǔn)了，醫(yī)生對癥下藥，小張很快就恢復(fù)了正常體溫，腎功能也逐漸恢復(fù)了正常。
薛痕說，腎穿對于腎臟疾病的診斷治療十分重要。臨床診斷為同一種腎臟疾病，例如都診斷為腎病綜合征，但腎穿刺診斷的病理類型不同則治療方案可能完全不同，治療的結(jié)局也千差萬別。因此，腎穿刺病理活檢在腎臟疾病的診斷治療中意義重大。因?yàn)槟I臟疾病的復(fù)雜性，很多時(shí)候醫(yī)生僅憑的患者的臨床表現(xiàn)來診斷和治療疾病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須結(jié)合一些重要的檢查手段才能確診疾病，對患者腎臟疾病所處的階段有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷。這個(gè)時(shí)候，腎穿就成為醫(yī)生確診腎臟病的一個(gè)得力助手。
另一方面，還可以使患者和醫(yī)生減少思想上的不確定性以及由此帶來的焦慮。
同時(shí)節(jié)省費(fèi)用，縮短時(shí)間，提高生活質(zhì)量�！翱梢哉f，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的“金指標(biāo)”�！毖壅f。腎穿的意義在于規(guī)范腎臟疾病診斷和治療，并有助于醫(yī)生對患者腎臟疾病的預(yù)后做出判斷。